Wat is acute lymfatische leukemie (ALL)?

 

Leukemie is kanker van bloedcellen. Bloedcellen (en dus ook leukemiecellen) worden in het beenmerg gemaakt wat in alle botten van het lichaam zit. Normaal gesproken ontstaan de bloedcellen eerst als onrijpe cellen en rijpen ze vervolgens uit in het beenmerg waarna ze losgelaten worden in het bloed. Via het bloed kunnen de cellen vervolgens door het hele lichaam vervoerd worden om hun functies uit te voeren. Er bestaan verschillende soorten normale bloedcellen.

 

  • Rode bloedcellen (erythrocyten): deze cellen nemen vanuit de longen zuurstof op en transporteren dit naar alle organen in het hele lichaam. De zuurstof wordt gebonden aan een bepaald eiwit, het zogenaamde haemoglobine afgekort als Hb. Een tekort aan rode bloedcellen of een laag Hb wordt bloedarmoede of anemie genoemd. De bijbehorende klachten zijn bleekzien en moeheid.
  • Witte bloedcellen (leukocyten): deze cellen verzorgen de afweer van ons lichaam tegen infecties door bijvoorbeeld bacteriën en virussen. Leukos betekent wit. Omdat bloedkanker voor het eerst ontdekt werd in de witte bloedcellen (en omdat bloedkanker het meest voorkomt in de witte bloedcellen) wordt bloedkanker ook leukemie genoemd. Er bestaan verschillende soorten normale witte bloedcellen:
    • Lymfocyten: deze witte cellen komen in het bloed maar ook in de lymfklieren en milt voor. Van de lymfocyten bestaan weer T-lymfocyten en B-lymfocyten die belangrijk zijn voor het maken van antistoffen tegen ziekteverwekkers. De meest voorkomende vorm van leukemie bij kinderen ontstaat in deze cellen en heet derhalve ook lymfatische leukemie.
    • Granulocyten: deze witte bloedcellen spelen ook een belangrijke rol bij de afweer, met name voor het opeten van o.a. bacteriën.
    • Monocyten: deze grote witte bloedcellen spelen ook een belangrijke rol bij de afweer, m.n. voor het opeten van bacteri ën en virussen.
    • Te weinig witte bloedcellen leiden tot een verminderde afweer tegen infecties en dus vaak tot het krijgen van infecties met koorts.
  • Bloedplaatjes (trombocyten): deze zijn belangrijk voor de bloedstolling. Te weinig trombocyten leiden dus tot bloedingen. Dit uit zich in bijvoorbeeld bloedneuzen of spontane of ongewoon grote blauwe plekken op plaatsen waar deze normaal gesproken zelden ontstaan of zeer kleine zgn. puntbloedingen in de huid of het slijmvlies van de mond.

 

Per dag worden miljarden bloedcellen aangemaakt doordat onrijpe cellen in het beenmerg, de zogenaamde blasten, zich delen. Ook gaan er per dag gemiddeld evenveel cellen dood zodat het aantal bloedcellen ongeveer constant blijft. Dit proces van aanmaak en afbraak van bloedcellen wordt in het lichaam nauwkeurig gecontroleerd. Indien nu een bepaalde cel in het beenmerg op hol slaat en ongecontroleerd gaat delen ontstaan er veel te veel cellen van hetzelfde soort. Deze ongecontroleerde woekering van bloedcellen van hetzelfde onrijpe soort heet leukemie. Dit kan plaatsvinden in iedere soort bloedcel die hierboven beschreven staat. Meest voorkomend echter is lymfatische leukemie, kanker in de onrijpe voorlopers van de lymfatische cellen, de lymfocyten. Aangezien dit ziektebeeld zich relatief snel, acuut ontwikkeld wordt gesproken van acute lymfatische leukemie, afgekort als ALL.

 

Wat voor klachten horen bij ALL?

 

Bij ALL worden in het beenmerg enorm veel leukemiecellen aangemaakt waardoor er te weinig ruimte is voor de aanmaak van de gezonde bloedcellen. Dit leidt tot een tekort aan rode cellen in het bloed (bloedarmoede) met moeheid, algemene malaise en bleek zien als gevolg. Te weinig gezonde witte cellen in het bloed leidt tot infecties en koorts. Te weinig bloedplaatjes leidt tot grote blauwe plekken of bloeduitstortingen op ongebruikelijke plaatsen of tot puntbloedingen in de huid en de mond. Uiteraard is het zo dat de aanwezigheid van slechts een van de verschijnselen niet past bij leukemie. Echter, bij de combinatie van verschijnselen die passen bij de 3 verschillende soorten bloedcellen wordt gedacht aan de mogelijkheid dat er iets mis is op de plaats waar deze bloedcellen gemaakt worden, het beenmerg. Bij leukemie is er ook vaak sprake van botpijn door de druk die de grote hoeveelheid leukemiecellen vanuit het beenmerg op het bot uitoefent. Ook kan bij leukemie sprake zijn van opgezette lymfeklieren en een vergrote lever en milt doordat de leukemiecellen in deze organen kunnen zitten.

 

Hoe vaak komt ALL voor?

 

ALL is de meest voorkomende vorm van kanker bij kinderen. Per jaar wordt ALL bij ongeveer 120 kinderen in Nederland vastgesteld. ALL komt op alle leeftijden voor op de kinderleeftijd van 0 tot 18 jaar, met een piek op de kleuterleeftijd, maar het komt ook voor bij volwassenen. Bij volwassenen komen echter vaker andere vormen van leukemie voor, zoals acute niet-lymfatische leukemie en chronische leukemie. Deze vormen zijn bij kinderen zeer zeldzaam.

 

Waardoor wordt ALL veroorzaakt?

 

De oorzaken van ALL zijn niet bekend hoewel er "in de volksmond" verschillende (onjuiste) ideeën bestaan over hoe leukemie of kanker in het algemeen bij kinderen ontstaat. Deze ideeën zijn helaas vaak gebaseerd op onjuiste interpretaties en zorgen vaak voor grote onrust en ook onterechte schuldgevoelens bij ouders en familieleden. Het is belangrijk om te stellen dat veel wetenschappelijk onderzoek nog niet heeft geleid tot het vinden van de oorzaken van leukemie. Het is belangrijk om op basis van uitgevoerd onderzoek een aantal dingen vast te stellen:

 

  • Er zijn geen zaken bekend die de ziekte veroorzaakt kunnen hebben en die dus door ouders of kind voorkomen hadden kunnen worden.
  • Leukemie is niet besmettelijk en kan niet zoals een virus van de ene persoon op de andere overgaan.
  • Leukemie is niet erfelijk, met uitzondering van hele zeldzame op zich zelf staande gevallen. Andere familieleden van een kind met leukemie hebben in het algemeen dus een niet of nauwelijks verhoogde kans om leukemie te krijgen.

 

Een aantal zaken wordt in de “volksmond” vaak in verband gebracht met het ontstaan van leukemie. Hiertoe behoren bijvoorbeeld roken van ouders, drugsgebruik, het wonen op gifgrond, het eten van voedselproducten waar toevoegingen in zitten. Van geen van deze zaken is aangetoond dat dit de kans op het krijgen van leukemie bij een kind verhoogt.

 

Alles wat er in een cel gebeurt staat onder controle van de chromosomen in die cel. Dit geldt zeker ook voor de celdeling, het uitrijpen van cellen en het uiteindelijk doodgaan van cellen. Bij leukemie is er sprake van ongecontroleerde celdeling in onrijpe bloedcellen doordat er sprake is van afwijkingen in de chromosomen van de leukemiecellen. Deze afwijkingen zitten op stukjes van chromosomen (genen), die normaal gesproken de celdeling, uitrijping en doodgaan van cellen regelen. De oorzaak van leukemie heeft dus te maken met deze afwijking in de chromosomen. Deze chromosoomafwijkingen komen uitsluitend in de kankercellen voor en hebben dus niets met erfelijkheid te maken. Alle andere cellen in het lichaam van het kind hebben normale chromosomen. Waarom deze chromosoomafwijkingen (en dus leukemie) ontstaan is zoals boven gesteld helaas niet bekend.

 

Hoe wordt de diagnose ALL gesteld?

 

Bij de verdenking op leukemie zal eerst bloedonderzoek gedaan worden om het aantal bloedcellen van de verschillende soorten te bepalen en om te bepalen hoe de bloedcellen er uit zien onder de microscoop. Daarna wordt een beenmergprik (beenmergpunctie) verricht om vast te stellen of er leukemie is en zo ja, van welk type leukemie sprake is. Om de uitbreiding van de ziekte te beoordelen wordt een ruggenprik (lumbaalpunctie) verricht om te onderzoeken of er leukemiecellen aanwezig zijn in het hersenvocht (liquor). Tevens wordt er een longfoto gemaakt om te kijken of er sprake is van lymfekliervergroting tussen de longen en wordt er soms een echo van de buik gemaakt ter beoordeling van orgaanvergroting in de buik.

 

Beenmerg, bloed en liquor wordt op verschillende laboratoria geanalyseerd om het precieze type leukemie vast te stellen. Dit is van belang voor het vaststellen van de juiste behandeling. Er bestaan verschillende types ALL. In de eerste plaats wordt dit bepaald door het soort bloedcel waarin de leukemie ontstaat, de T-cel of de B-cel. Gesproken wordt dan van T-cel ALL of B-cel ALL. Binnen de B-cel ALL is het type leukemie afhankelijk van hoe onrijp of uitgerijpt de cel is waarin de leukemie ontstaan is. Meest onrijp is de zgn pro-B ALL, daarna komt de meest voorkomende common-ALL, daarna de pre-B ALL en uiteindelijk de rijpe B-cel ALL. Ook wordt chromosomenonderzoek van de leukemiecellen gedaan om het type leukemie vast te stellen.

 

Behandeling van ALL

 

Voor ieder kind met ALL is behandeling mogelijk. De behandeling bestaat uit chemotherapie met verschillende medicijnen gericht tegen de leukemiecellen. Welke medicijnen precies gebruikt worden, hoe lang en hoe zwaar de chemotherapie is, hangt af van het type leukemie. De medicijnen worden deels toegediend via een infuus maar ook voor een groot deel als tabletten, drank of capsules. De chemotherapie duurt in totaal meestal 2 jaar. In de eerste maanden is de therapie het meest intensief. Het grootste deel van de chemotherapie wordt echter thuis gegeven waarbij kinderen regelmatig op de polikliniek of dagbehandeling moeten komen. Soms is naast chemotherapie ook een beenmergtransplantatie nodig en zeer zelden bestraling. In Nederland worden sinds 1972 alle kinderen met ALL behandeld volgens protocollen van de SKION. Een protocol bevat richtlijnen voor onderzoek en de wijze van behandeling. Momenteel wordt er behandeld volgens het ALL10 protocol.

 

Kansen op genezing

 

De laatste 40 jaar is de genezingskans voor kinderen met ALL enorm toegenomen. In 1960 genas minder dan 5% van de kinderen, tegenwoordig geneest ongeveer 80% van alle kinderen met ALL. De precieze genezingskans voor ieder individueel kind is echter moeilijk aan te geven omdat deze afhangt van veel verschillende factoren. Factoren die invloed hebben op de kans op genezing zijn onder andere de volgende: de leeftijd, het geslacht, het aantal leukemiecellen bij diagnose, de eventuele uitbreiding van de leukemie naar het zenuwstelsel of de zaadballen, het type leukemie en het soort chromosoomafwijking in de leukemiecellen. Zeer belangrijk is ook de eerste reactie van de leukemie op de chemotherapie. Op basis van een combinatie van enkele van deze factoren wordt bepaald of een kind een relatief goede of minder goede kans op genezing heeft. Daar wordt dan weer de zwaarte van de behandeling op afgestemd. Zo bestaan er bijvoorbeeld aparte behandelprotocollen voor zuigelingen met ALL (Interfant '06 protocol) en ook voor kinderen met een bepaald soort chromosoomafwijking (EsphALL protocol voor het zogenaamde Philadelphia chromosoom) in de leukemiecellen.

 

Bijwerkingen

 

Chemotherapie is zeer effectief in het vernietigen van leukemiecellen, maar kan ook gepaard gaan met bijwerkingen. Omdat de behandeling van een kind met ALL afgestemd is op de genezingskans krijgt niet ieder kind dezelfde chemotherapie. De mogelijke bijwerkingen kunnen dus per kind ook verschillen.

 

Bij de diagnose zijn er relatief veel leukemiecellen aanwezig. Door de chemotherapie zullen in de eerste dagen dus veel leukemiecellen afgebroken worden. De afvalstoffen hiervan worden door de nieren verwerkt. Om te voorkomen dat de nieren hierdoor beschadigd raken, wordt ondersteunende behandeling gegeven met bepaalde medicijnen en is het belangrijk dat een kind voldoende vocht binnenkrijgt, eventueel via een infuus.

 

Beenmerg- en ruggenprikken

 

Tijdens de behandeling en gedurende een aantal jaren na de beeïndiging ervan wordt regelmatig beenmerg en hersenvocht voor onderzoek afgenomen. Na de eerste kuur zijn de leukemiecellen niet meer zichtbaar in het lichaam. Vervolgens wordt gecontroleerd of de leukemie cellen niet terugkeren in het beenmerg of het hersenvocht. Als de ziekte terugkomt (recidief ALL), dan zal op een andere, meestal zwaardere behandeling worden overgegaan.

Uitleg medicijnen

Voor een uitleg van de medicijnen, volg onderstaande link voor meer gegevens:

http://vokk.nl/index.cfm?fuseAction=dspEntry&entry=18&category=3&subcategory=18#tacrolimus